Всегда ли надо удалять желчный пузырь с "камнями"? Разбираемся, какие ошибки в питании приводят к образованию камней в желчном пузыре. Всегда ли надо удалять желчный пузырь с "камнями"?
Закон парных случаев или о взаимосвязи жёлчного пузыря и артрозов.
| Всё о здоровье жёлчного пузыря: заболевания, симптомы и профилактика - | Работа желчного пузыря может ухудшаться в зависимости от некоторых факторов. |
| 7 причин проверить свой желчный пузырь | Холецистит – воспалительный процесс в желчном пузыре, частое осложнение желчнокаменной болезни. |
| Нарушения моторики желчевыводящих путей | Пациенты, которые решились на удаление желчного пузыря, в послеоперационном периоде могут столкнуться с неприятной новостью — симптомы заболевания никуда не исчезли. |
Почему болит желчный пузырь и как проявляются симптомы
| Жизнь после удаления желчного пузыря: плюсы и минусы операции, как жить, отзывы | Возможность влиять на механизмы, изменяющие чувствительность желчного пузыря к повышению концентрации холецистокинина позволит усовершенствовать терапию моторныхдисфункцийбилиарного тракта и желчного пузыря, в частности [1]. |
| Желчегонные средства, холекинетики, список лучших лекарств | Почему болит желчный пузырь и как проявляются симптомы. |
| Для чего организму желчный пузырь | Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. |
| Закон парных случаев или о взаимосвязи жёлчного пузыря и артрозов. — Анна Ишмуратова на | Наверняка вы слышали, что стресс влияет на пищеварение, в том числе и на функцию желчного пузыря. |
| Жизнь без желчного пузыря VS жизнь с камнями в желчном — в чем разница? | После удаления желчного пузыря, печень продолжит выделять желчь, но накапливаться ей будет негде: организм не сможет эффективно переваривать жирную пищу. |
Каковы функции желчного пузыря и зачем он нужен
Учитывая эти обстоятельства, основным направлением в лечении этой патологии является прием селективных и неселективных спазмолитиков, а также психотропных средств, которые нормализуют нейрогуморальную регуляцию гладких мышц органа. Консервативное лечение Лечение дисфункции для каждого пациента подбирается индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и типа моторных нарушений. Терапия включает в себя не только прием медикаментозных препаратов, но и модификацию образа жизни — соблюдение принципов диетического питания, оптимизация физической активности и т. В некоторых случаях может рассматриваться вопрос о хирургическом лечении. Основным направлением консервативной терапии является спазмолитическое.
Назначаемые препараты позволяют купировать боль и диспепсию, а также нормализовать отток желчи и тем самым предупредить развитие потенциальных осложнений. При билиарной дисфункции спазмолитики оказывают терапевтическое воздействие на мышечную стенку органа, а также сфинктерный аппарат.
Альтернативный метод — лапаротомическая холецистэктомия, для которой необходим разрез в правом подреберье или по срединной линии живота. Средняя продолжительность обоих видов операций составляет 40-60 минут, но при нестандартных клинических ситуациях может увеличиваться до 1,5-2 часов.
Восстановление после лапароскопии занимает около 4 недель, после лапаротомии — 6-8 недель. К тому же лапароскопическая операция отличается более простым периодом реабилитации, минимальным болевым синдромом. После лапароскопии следы на коже будут минимальными рубцы менее 1 см , а лапаротомия оставляет заметный линейный шрам. Лапаротомия — более травматичная операция, после которой могут образовываться спайки между органами брюшной полости.
При лапароскопической технике подобное осложнение обычно не возникает. На современном этапе развития хирургии большинству пациентов проводят лапароскопическое вмешательство. К классической лапаротомии прибегают при наличии противопоказаний к лапароскопии, например, при выраженной спаечной болезни. Открытую операцию также проводят при осложнениях ЖКБ, необходимости тщательной ревизии и санации брюшной полости.
Постхолецистэктомический синдром: стоит ли его бояться Пациенты, которые решились на удаление желчного пузыря, в послеоперационном периоде могут столкнуться с неприятной новостью — симптомы заболевания никуда не исчезли.
Желчный пузырь между приёмами пищи наполняется агрессивной субстанцией, состоящей из желчи и холестерина. После того как в желудок поступает пища, содержащая жиры, желчный пузырь сокращается и дозировано, строго в соответствии с количеством съеденного, выбрасывает своё содержимое в двенадцатиперстную кишку, для дальнейшего протекания процесса удаления из организма отходов пищеварения. Желчь активирует моторику кишечника , благодаря желчи происходит обработка и усваивание жиров. С желчью из организма выводятся и излишки холестерина, и другие продукты конечного распада. От того, как происходит отток желчи, зависит и состояние суставов. Желчь способствует активации ферментов поджелудочной железы. Все ферменты поджелудочной железы выделяются в кишечник в неактивной форме.
Без желчи они не работают. Вот неполный перечень функций желчного пузыря в процессе пищеварения. Из этого видно как в организме человека всё взаимосвязано. Поэтому если отток желчи недостаточен, ферменты поджелудочной железы не активируются. В результате пища не переваривается. В организме наступает гормональный дисбаланс. Излишки холестерина не выводятся из организма и в желчном пузыре образуются камни.
Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина. Склифосовского, показывают что метод динамической гепатобилисцинтиграфии может применяться как скрининг-метод для ранней диагностики холедохолитиаза. По данным учённых, проводивших исследование метод оказался высокочувствительным 95. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом. Во второй стадии латентного камненосительства целью профилактики является предотвращение формирования осложнений желчнокаменной болезни и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом. Для первичной профилактики желчнокаменной болезни рекомендуется: В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день первый завтрак - около 8 часов, второй - в 11 часов, обед - в 14 часов, полдник - в 17 часов и ужин - в 21 час. Лечение Госпитализация обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию. Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде, каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами; масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного. Сметана только с пищей - 2-3 чайные ложки; сельдь вымоченная. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. Запруднов А. Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с перерывами в 3—4 месяца Белоусов Ю. Неудачи при ее применении вынудили многих специалистов отказаться от такого вида лечения. Надо особо отметить, что эффективность литолитической терапии напрямую связана с составом, возрастом и количеством камней. В отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии была продемонстрирована эффективность такой терапии в отношении "молодых" кальциево-холестериновых конкрементов размерами не более 1 см. По данным профессора А. Ильченко операция холецистэктомии необходима лишь половине больных из всех, кому она была назначена. Литотрипсия является достаточно эффективным методом лечения у пациентов с конкрементами до 2-3 см в диаметре, неудачи, как правило, связаны с анатомическими особенностями и степенью упитанности пациента. Высокая цена аппарата-литотриптора ограничивает широкое применение метода, а появления лапароскопической холецистэктомии отодвинуло метод на второй план. Общие мероприятия. Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих камнеобразование, по возможности исключение медикаментов контрацептивы, средства для снижения уровня холестерина, цефалоспорины 3-поколения и другие и воздействие на факторы риска, инициирующие холелитиаз. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов при их переносимости. Исключается высококалорийная и богатая холестерином пища. Медикаментозная терапия. Полиферментный препарат креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды — 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи — 4 недели. По окончании приема эубиотика назначается синбиотик бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели. Препарат принимается однократно вечером в течение 1-6 месяцев. При необходимости возможна комбинация со спазмолитиками. Диета — полный голод. Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом адекватное консервативное и оперативное лечение. При успешном консервативном лечении билиарной колики пациенты ведутся как больные 2 группы. Больным 3-й при эффективной консервативной терапии и 2-й группы после проведения трех ступеней медикаментозного лечения, а также 1-й группы при неэффективности холелитической терапии с учетом международных рекомендаций проводится плановая лапароскопическая холецистэктомия. Препарат принимается однократ- но вечером в течение 1-6 месяцев. Поддерживающая терапия. Оперативное лечение, таким образом, является "золотым стандартом" в лечении ЖКБ. В США ежегодно проводится около 500 000 холецистэктомий. Любая операция, выполненная по поводу желчекаменной болезни или ее последствий, связана с развитием в дальнейшем сложных патофизиологических процессов, реализующихся нарушением переваривания и всасывания пищи или, согласно современной международной классификации, - малассимиляции, основу которой составляет дефицит панкреатических ферментов первичный, связанный с недостаточной выработкой и вторичный, обусловленный их инактивацией. Холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения. Гепатогенные причины синдрома малассимиляции возникают вследствие нарушения основных функций печени - билисинтетической и билиэкскреторной и сопровождается при желчекаменной болезни особенно часто нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря гипокинезией. Изменение структуры желчной мицеллы либо дефицит желчи в активную фазу пищеварения в 12-ти перстной кишке нарушают процесс эмульгирования жиров. В этих условиях резко снижается действие панкреатической липазы, катаболизирующей пищевые триглицериды, даже при достаточном в абсолютном значении ее количестве. Неполноценные в метаболическом плане желчные мицеллы, образующиеся при наличии комплекса гепатогенных факторов малассимиляции, способствуют нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Важно отметить, что наличие панкреатической липазы совсем даже не обязательно для всасывания этой группы витаминов, в связи с чем при истинной первичной панкреатической недостаточности дефицита витаминов не наблюдается. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии спустя 4-5 мес. Если в течение 2 сут. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик летальность составляет доли процента. У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция - холецистэктомия в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском летальность в 5-10 раз выше, чем в "холодном" периоде. Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию - рассечение фатерова соска большого сосочка двенадцатиперстной кишки и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции - холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостоми. При болях показано тепло грелка, согревающий компресс на область желчного пузыря, спазмолитические средства Дюспаталин. Физиотерапевтические методы УВЧ, диатермия, индуктотермия , грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Джермук и др. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция конкрементов может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений. Для этого они модифицировали существующее лапароскопическое оборудование. Эндоскоп нового прибора включает миниатюрный ультразвуковой датчик, позволяющий точно установить местоположение камней даже мелких пристеночных в желчном пузыре.
Как влияет желчный пузырь на иммунитет
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, которое в 95% случаев развивается из-за того, что проток органа закупорен камнем. Ультразвуковое исследование желчного пузыря позволяет выявить холецистит, дискинезию желчевыводящих путей, желчекаменную болезнь, резкое увеличение органов (водянку). — Длительно накапливающаяся в желчном пузыре желчь поступает в кишечник в большом количестве, что приводит к образованию особых желчных кислот. Все про УЗИ желчного пузыря: узнай как правильно подготовиться, что можно есть, какие нормальные показатели и как их расшифровать. Помните, что даже после удаления желчного пузыря возможно образование новых камней в протоках, поскольку изначально эта проблема связана с изменением физико-химических свойств желчи.
Для чего организму желчный пузырь
Желчный пузырь имеет важное значение для пищеварительной системы: запускает работу ферментов в кишечнике, расщепляет жиры, создаёт особую жидкость для суставов. Функция желчного пузыря заключаются в том, что он является резервуаром для желчи, которая вырабатывается печенью. патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений). После удаления желчного пузыря, печень продолжит выделять желчь, но накапливаться ей будет негде: организм не сможет эффективно переваривать жирную пищу.
Почему при застое желчи страдает весь организм?
| Что таит в себе желчный пузырь? | Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. |
| Как спасли желчный пузырь | Также ситуацию усугубляет ухудшение моторики желчного пузыря, что является следствием снижения чувствительности к холецистокинину — гормону, который вырабатывается в основном в двенадцатиперстной кишке, и немного в других отделах кишечника и поджелудочной железе. |
| 6 симптомов болезни желчного пузыря | Заболевание желчного пузыря — результат поражения всей системы, которое не протекает изолированно на одном участке. |
| Без жира. Врач назвала 8 ошибок, которые приводят к камням в желчном пузыре | Аргументы и Факты | Вирус оказывает негативное воздействие на желчный пузырь, влияя на его состояние и функционирование. |
Для чего организму желчный пузырь
Также желчный пузырь может подвергнутся воспалению из-за нескольких причин, добавила Лазуренко. Систематическая безжировая диета приводит к тому, что жёлчный пузырь не сокращается и не опорожняется должным образом. Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. Как удаление желчного пузыря влияет на поджелудочную железу? Заболевания желчного пузыря, связанные с его дисфункцией: при патологических состояниях ухудшается возможность органа сжиматься и выделять желчь, что приводит к ее избыточному накоплению и застою. Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, которое в 95% случаев развивается из-за того, что проток органа закупорен камнем.
Как форма желчного пузыря влияет на пищеварение
Но при заболеваниях печени имбирь противопоказан. Куркума поддерживает функции печени, при этом высокие дозы куркумы могут разжижать кровь. Следует соблюдать осторожность, если вы принимаете соответствующие лекарственные препараты. Напитки, обладающие желчегонным эффектом Помимо знания того, какие продукты питания желчегонные, необходимо уделять внимание и напиткам. Вода Чистая природная вода способствует выводу желчи и предотвращает ее накопление в желчном пузыре, таким образом защищая от камней и других проблем. К тому же большое количество выпиваемой воды помогает похудеть. Минеральная вода увеличивает количество вырабатываемой желчи и делает ее менее вязкой. Минеральную воду рекомендуется пить курсами по назначению врача. Кофе Кофеин стимулирует сокращение желчного пузыря, активизируя выделение желчи.
Но будьте осторожны — пейте кофе, только если уверены, что камней в желчном пузыре нет. Если они уже имеются, лучше отказаться от этого напитка. При хроническом холецистите следует совсем его исключить. Можно иногда позволить себе некрепкий кофе с молоком и только после приема пищи. Соки Виноградный, свекольный, капустный, брюквенный соки стимулируют желудочную секрецию и оказывают желчегонный эффект. Морковный, огуречный, редечный, репный соки увеличивают выработку желчи в 2—3 раза. Медовые напитки Напитки, приготовленные на основе меда, стимулируют секрецию желчи и способствуют ее выведению. Травы Профилактику травами и их дозировку может назначать только врач или квалифицированный специалист по фитотерапии.
Пить такие отвары можно, только если нет камней. Для лечения заболеваний желчного пузыря применяют следующие растения: Расторопша молочная — очищает печень и протоки желчного пузыря. Зеленый чай — обладает сильным антиоксидантным действием и снижает уровень «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности. Артишок шаровидный — поддерживает работу желчного пузыря и печени. Благодаря своей способности увеличивать выработку щелочи артишок может спровоцировать закупорку желчных протоков. Поэтому следует принимать его с осторожностью. Цикорий — отвар из этого растения стимулирует отток желчи. Можно просто покупать готовый цикорий для приготовления напитка.
Отвары из шиповника, мелиссы, мяты, тысячелистника, ромашки, бессмертника, календулы — устраняют застой желчи. Желчегонные продукты при застое желчи Пейте больше воды При хроническом обезвоживании нарушается синтез желчи, так как в основном она состоит из воды. Для беспрепятственного тока желчи необходимы два компонента: вода и электролиты. Вода делает желчь жидкой, а электролиты входят в состав желчи и необходимы для открытия и закрытия клапанов, которые обеспечивают ее движение. Большинство из нас постоянно испытывает дефицит как воды, так и электролитов. Необходимо выпивать 30—35 мл воды на каждый килограмм веса, а также добавить продукты, богатые минералами, или добавки с электролитами.
Некоторые недуги серьезно запущены, требуют медикаментозного вмешательства или даже хирургического, но большинство симптомов может устранить психология. Главное вовремя обратить внимание на проблему и начать ее заниматься, дабы не доводить ситуацию до хирургии. Психосоматическая терапия Если подходить к вопросу лечения ответственно, нужно обратить внимание на следующие рекомендации: Найти первопричину своей злости, негативных эмоций. Как известно устранение источника всегда приводит к нормализации функционирования организма. Нужно попытаться простить причиненные горести, оставить обиды в прошлом. Лучше, конечно, попробовать решить вопросы с человеком к которому есть претензии. Обоюдное нахождение причин, стремление «закрыть» все сложности благотворно повлияет на весь организм, в частности ЖП. Медитация считается хорошей практикой для людей, которые сверхэмоционально реагируют на внешние раздражители. Самоконтроль даст возможность в последующем полностью избегать ненужных стрессов. Древние знания в достижении психологического равновесия — йога, как нельзя кстати для людей с проблематикой самоконтроля. Причем разнообразие школ дает возможность выбора для себя подходящего варианта. Если у человека зашкаливает гнев, нужно попробовать его применить в занятиях спортом.
В частности, четкая взаимосвязь просматривается в коленных и тазобедренных суставах. Наблюдения показывают, что существует даже определенная последовательность развития нарушений. На начальном этапе возникновения ослабления деятельности желчного пузыря появляется хруст в коленных суставах при сгибании приседания , затем боли при движении, особенно при нагрузке, а в последующем появляются характерные скрипы и стуки в суставных сумках. Конечно, было бы неправильным считать, что артроз коленных и тазобедренных суставов связан только с желчным пузырем. Здесь имеет место общее нарушение обмена веществ, развивающееся в организме. Но лидирующую роль в этом нарушении, несомненно, играет функциональное состояние желчного пузыря. Этот фактор стоит на первом месте среди причин, вызывающих заболевания. Нервная система, по данным физиологии, при стрессовых ситуациях вызывает торможение оттока желчи из желчного пузыря и образование в нем застойных явлений. При длительных стрессовых ситуациях нарушение функционирования сопровождается ослаблением его сократительной способности, образованием застойных явлений в нем и, как следствие, возникает загустение желчи. Желчь становится концентрированной, происходит разъедание слизистой внутренней поверхности пузыря и возникает воспалительный процесс. Развивается атонический процесс желчного пузыря, связанный с детренированностью мышечной группы, что приводит к образованию осадочных структур в форме песка или камней.
Медикаментозная терапия Воспаление требует применения антибактериальных средств. Используются антибиотики с широким спектром действия класса полузащищенных пенициллинов Амоксиклав , цефалоспоринов III и IVпоколения Цефтриаксон , производные фторхинолона Моксифлоксацин, Гатифлоксацин. Специфическое лечение курсами с соблюдением интервалов назначается при выявлении в желчи паразитов Фуразолидон, Эритромицин, Хлоксил, Вермокс, Комбантрин, Трихопол, Фазижин. Для снятия спастических болей показаны: Атропин, Платифиллин, Но-шпа, препараты необходимо вводить в инъекциях. Приступы желчекаменной болезни снимаются Налбуфином, Кетановом, Промедолом. Можно применять ректальные свечи вместо уколов При гипотонии путей применяют холецистокинетики. Гепатопротекторы Гептрал, Эссенциале назначаются для предупреждения реактивного воспаления в печени. При сопутствующих болезнях поджелудочной железы и поражении желудка могут потребоваться ферментные средства Панкреатин, Креон, Фестал, Энзистал, Панзинорм, Пензитал, Мезим, Гастенорм, Пангрол и лекарства, подавляющие секреторную функцию Альмагель, Омез, Маалокс, Контролок, Квамател. В терапии дискинезии необходимо предусмотреть охранительный режим, успокаивающие препараты от менее сильных растительных настойка пустырника, Новопассит , до седативных таблеток Седуксен. В таких случаях показаны физиопроцедуры — гальванический воротник, диадинамические токи, индуктотермия. К методикам дробления камней литотрипсии в последние годы сложилось негативное отношение. Все аппараты вместе с камнями повреждают стенки органа, усугубляют тяжесть течения болезни, вызывают прободение. При упорном болевом синдроме, частых приступах необходимо оперативное удаление пузыря холецистэктомия. Лечение раковой опухоли не обходится без удаления желчного пузыря, частичной резекции печени, близлежащих лимфатических узлов. После перевязки узкой части пузырь будет отсечен и удален, рана зашита Тактика применения и виды желчегонных средств Как лечить желчный пузырь препаратами с желчегонными свойствами полезно знать пациентам для избежания покупки ненужных препаратов. В зависимости от цели применяются разные группы средств. Для стимуляции желчеобразования холеретики в печеночных клетках необходимы медикаменты, которые способны: непосредственно активизировать паренхиматозные клетки печени; стимулировать рецепторы на слизистой оболочке тонкого кишечника; повысить осмотическое соотношение между желчью и кровью, что усиливает переход в желчные протоки воды и электролитов; увеличить скорость потока желчи по путям для предупреждения воспаления; повысить концентрацию в желчи солей-холатов для препятствия выпадения в осадок холестерина. В лечении применяются синтетические и растительные холеретики. Народные средства: трава бессмертника, плоды шиповника, пижма, мята. Основа Аллохола — экстракт чеснока Подгруппа гидрохолеретиков увеличивает объем желчи за счет водной части, ограничивает обратное всасывание воды и электролитов, чем повышает текучесть желчи.
В чем важность желчи для организма
- Различные болезни желчного пузыря
- Неправильно питаешься? Проверь печень!
- Дискинезия желчевыводящих путей: застой желчи и питание
- Почему при застое желчи страдает весь организм?
- Как заболевания печени и желчевыводящих путей связаны с другими болезнями